호지킨 림프종의 국제 예후 인자(International Prognostic Factors)와 반응기준

소아암 생의 가운데에서 만나다

 

2. 림프종 공부를 시작하다

 

호지킨 림프종의 국제 예후 인자(International Prognostic Factors)와 반응평가

 

                                                                                                         Writted by 홍바라기 

암종에 따라서 치료율과 예후를 알아보는 위험인자 또는 예후 인자라는 것이 있습니다.

이 예후인자는 항암치료계획과 반응을 예측할수 있는 객관적인 지표로 진행성 호지킨 림프종(Advanced Hodgkin Lymphoma)의 경우 국제 예후 인자 프로젝트를 통해서 환자의 데이터를 기초로 한 7가지 국제 예후 인자(International Prognostic Factors)를 수립하였습니다.

이 양호하지 않은 예후인자의 경우 생존율을 연간 7~8% 떨어트리는 연구 결과가 있으며 이 인자는 고위험군 환자에게 조혈모세포이식을 포함하여 좀더 공격적인 치료나 그렇지 않는 치료를 권장하는 기초로 제공되어지며 여기에 관련된 7가지 예후 인자는 다음과 같습니다.

 

먼저 환자와 관련된 사항으로는 다음과 같습니다.

1. 남자
2. 45세 이상
그리고 증상과 관련된 사항에는 5가지 항목이 있습니다

3. 병기 4기
4. 헤모글로빈이 10.5 g/dL 미만
5. 백혈구 15,000 /μL이상
6. 림프구 600/μL 미만 또는 백혈구의 8% 미만
7. 알부민 4g/dL 미만
여기서 자신의 상태와 비교하여 더 많은 인자가 해당된다면 그 만큼 위험이 높다는 의미입니다.

 

또한 병기 I, II의 경우에는 국제 예후인자는 정리되지 않지만 나라별 또는 기관별로 불리한 위험인자를 관리하고 있으며 다음과 같습니다.

 

GHSG(독일 호지킨 연구그룹)

1. ESR 또는 B증상 : A의 경우 ESR 50 초과, B의 경우 30 초과
2. 종격동 종괴: MMR >0.33
3. 림프절 부위수 : 2곳 초과 

4. E병변을 가지는 경우

 

EORTC(유럽 암연구및 조사 기구)

1. 연령 :  50세 이상

2. ESR 또는 B증상 : A의 경우 ESR 50 초과, B의 경우 30 초과
3. 종격동 종괴: MTR >0.35
4. 림프절 부위수 : 3곳 초과 

 

NCIC(캐나다 국림 암센터)

1. 연령 :  40세 이상

2. 조직학 : MC 또는 LD

3. ESR 또는 B증상 : ESR 50 초과 또는 B의 경우 
4. 종격동 종괴: MMR >0.33 또는 10cm 초과한 종괴

5. 림프절 부위수 : 3곳 초과 

 

NCCN(미국 암정보 센터)

1. ESR 또는 B증상 : ESR 50 초과 또는 B의 경우 
2. 종격동 종괴: MMR >0.33

3. 림프절 부위수 : 3곳 초과 

4. 10cm 초과한 부피가 큰 병변

 

주) 1. 림프절 수와 관련된 GHSG 정의는 쇄골하 부위(infraclavicular)가 쇄골상(supraclavicular)과 함께 포함되고 양쪽 폐문(bilateral hila)이 종격(mediastinum)과 함께 분류되며 복부의 경우 상부(비장문 spleen hilum, 간문 liver hilum, 복강문 celiac)과 하부로 분리된다는 점에서 Ann Arbor체계와 다름니다.

2. MMR : 종괴의 최대 폭과 최대 흉강내 직경의 비율

3. MTR : T5-6에 종괴의 최대 폭과 최대 흉강내 직경 비율

4. MC : Mixes Cellularity(혼합 세포형)

5. LD : Lymphocyte Depleted(림프구 결핍형)

 

반응평가란 함암치료에 대한 반응이 어떻게 되는지를 말하는 것으로 항암치료 후 PET-CT scan을 통해서 암이 얼마나 줄어들었는지를 크게 4가지로 나누고 있다.

흔히 병원에서 환자들 사이에 '관해'라는 말을 사용하는데 저도 처음 암병동에 접했을 때 '관해'라는 말이 너무 어려웠으며 얼마 후 유추해보니 일본어에서 온 한자 표현이었습니다.

 

20년전 산업현장도 마찬가지로 대학공부는 영어로 된 원서로 하지만 사회로 나가면 현장 용어는 어김없이 일본식 용어를 사용하여 신입사원들이 많은 어려움을 격었듯이 이제는 우리나라에서도 암이나 여타 치료에 대한 많은 용어들이 정리되고 우리말로 정의되어야 할 필요가 절실합니다.

조금 다른 길로 빠지는 이야기이지만 인터넷 카페에 글을 읽다보면 질문란에 어김없이 올라오는 글들이 있습니다. 환자의 검사기록지를 해석해달라는 요청입니다.

왜, 암환자나 그 가족의 경우 비싼 의료비를 지불하고도 의사에게 자신의 검사 기록지 하나 제대로 설명을 받지 못해서 카페의 다른 환우들이나 의료인에게 부탁을 해야하는지 현재의 의료환경은 가해자는 없는 환자나 의사 모두 피해자의 길을 걸을 수 밖에 없는 현실에 우리는 아주 깊은 고민을 해야할 것입니다.

 

반응 평가는 영문의 첫 머리 글자를 따서 CR, PR, SD, PD의 4단계로 나눌 수 있습니다.

그리고  2014년 개정된 NCCN guideline에서는 이러한 4가지 분류를 사용하지 않고 1,2,3,4,5,X와 같은
6단계 점수(score)를 사용하고 있음을 알아두시기 바랍니다.

 
CR(Complete Response, 완전반응)

치료전 보였던 암의 종괴가 PET-CT 검사에서 보이지 않는 상태를 말합니다. 현장에서 흔히 이제 관해판정을 받았습니다는 말을 듣고 기뻐하는 상태를 일컷습니다.

하지만 여기에서 우리가 놓치고 있는 것은  PET-CT 검사에서 검출할 수 있는 암세포의 크기입니다.

대략 0.5~1cm 이하는 검출이 불가능하다고 하니까 즉 다시말해서 1cm 이상의 암세포는 발견되지 않는 상태라고 볼 수 있습니다. 
여러분이 CR판정을 받으셨다면 이제부터 더 하실 일이 많고 본격적으로 여러분 자신과 암세포와의 마지막  1대1 결전이 남았다는 것을 알아두십시오. 그리고 CR을 Complete Remission이라고 표현도 하지만 저는 암환자가 아닌 경우에도 우리 몸에는 항상 제어가능한 범위에서 암세포는 존재하기에 소멸(Remission)이란 단어는 희망사항이며 또한 언어에서 가져오는 잘못된 의사 전달이 자칫 환자를 착각에 빠트리게 할 수 있기 때문에 정확한 표현을 해야될 것으로 봅니다.

소아암 아이들의 경우 치료 종결후 일부 단체에서 완치잔치를 해주는 모습을 보는데 저는 기회가 있을 때 그 행사를 주관하시는 분들과 부모들에게 더 이상 완치잔치라는 용어를 사용하지 말라고 합니다.

물론 힘든 치료를 마친 아이들과 부모에게 '완치'라는 단어는 많은 꿈과 희망을 주지만 많은 아이들이나 부모는 이 행사를 통해서 이제는 완치가 되었다는 착각을 하게 됩니다.

비록 CR을 받았지만 암은 병원치료가 다가 아니며 최소한 가족이 한팀을 이루어서 극복해 나가야 할 질병이며 마지막 결전은 환자 본인의 싸움이 남았다는 것을 꼭 명심하셔야 합니다.

  

PR(Partial Response, 부분반응)

최대 6개의 주 종괴에서 SPD가 50%이상 감소한 상태이며 PR의 판정을 받으면 림프종의 경우에는 추가 항암 또는 조혈모세포이식과 같은 이차적 치료를 고려합니다.

SD(Stable Disease, 비진행 병변)

CR또는 PR의 실패로 새로운 부위에서 암세포의 발견은 없는 상태입니다.

stable이란 단어가 원래는 정상적인 그러니까 특이한 변동이 없다는 의미에서 정상 병변이라도 합니다.

 
PD(Progressive Disease, 진행병변)

항암 치료에도 불구하고 암이 커지는 상태이며 1.5cm를 초과하는 새로운 병변의 발견과 2개 이상의 림프절에서 SPD가 50%이상 증가될 때도 해당됩니다. 결국 SD나 PD의 경우는 항암 약제의 내성이나 항암약제가 반응을 하지 않는다는 의미이며 이럴때는 2차 항암 약제를 사용할 것인지 어떻게 할 것인지 선택의 기로에 서게 될 것입니다.

또한 여러분들께서는 항암치료전 자신의 암종이 항암치료가 잘 듣는 암인지 그렇지 않는 암인지도 살펴보시고 전체적이고 전인적인 치료계획을 반드시 수립하시기 바랍니다.

 

개정된 2014 NCCN guide에서의 호지킨 림프종에 대한 PET 반응평가

Score 1 : 염착이 나타나지 않은 상태, PET에서 암세포가 발견되지 않음

              No uptake above background

Score 2 : Uptake(염착) ≤ mediastinum(종격)

Score 3 : Uptake > mediastinum(종격) but ≤ liver(간)

Score 4 : 어떤 영역에서 간과 비교하여 중간적인 염착의 증가

              Uptake moderately increased compared to the liver at any site

Score 5 : 어떤 영역에서 간과 비교하여 현저한 염착의 증가

              Uptake markedly increased compared to the liver at any site

Score X : 새로운 영역에서 예상 밖의 림프종 발견

              New areas of uptake unlikely to be related to lymphoma