방사선치료, 조혈모 이식, 비장 절제술에 관하여 1

소아암 생의 가운데에서 만나다

 

2. 림프종 공부를 시작하다

 

방사선치료, 조혈모 이식, 비장 절제술(Splenectomy)절제에 관하여 1

 

                                                                                                            Writted by 홍바라기

림프종 대한 글을 정리하고 쓰다보니 올해 들어 가이드 라인이 수정 보완된 부분들도 있었고 예전에는 미처 이해하지 못한 부분들도 다시금 정리가 되는 개인적으로 귀중한 시간들이 되었습니다. 그리고 부작용과 추적관리에 대한 글을 정리하면서 앞으로 제가 보호자로서 가야할 길의 방향과 지난 시간들 또한 많이 생각이 났습니다.

 

호지킨 림프종에 있어서 기본 표준치료는 복합 화학 항암입니다.

단일 약제를 사용하지 않고 여러 약제를 복합하여 사용하는 이유는 단기간 내에 암세포를 사멸하고 또한 단일 약제에서 오는 약제 내성을 막기 위한 기준입니다.

복합 화학 항암 치료외에 선택할 수 있는 부분은 방사선 치료, 조혈모 이식, 그리고 항암 이후에 비장에 암세포가 남아 있다면 비장 RT(방사선) 또는 비장 절제를 고려할 수 있습니다.

 

제가 환자와 그 보호자는 반드시 자신의 표준치료와 치료 스케줄등에 관해서 해박하게 알기를 권유하는 것은 가끔 암환우들의 카페에 올라온 글을 읽다가 많은 의문이 들어서 입니다.

어떤 환자의 경우 초기 병기인데도 말그대로 굳히기를 한다고 과도한 항암 스케줄을 하기도 하며 암세포가 검사에서 나타나지 않았는데도 방사선 치료를 진행하기도 합니다.

하지만 이런 치료를 다 받고도 몇 년후에는 재발하는 환자는 반드시 생기고 있었습니다.

일부에서는 과잉진료라는 오해를 살만한 것도 있었지만 의료진의 경험과 판단이 그렇다면 환자와 보호자는 왜 의료진이 그런 선택을 하였는지를 반드시 묻고 스스로 이해를 한 후에 치료에 임하시기를 바랍니다.

 

추가적 항암 치료는 숨어 있고 영상진단으로 찾을 수 없는 암세포까지 사멸시키는 효과도 있지만 그 이상으로 정상세포를 파괴하는 심각한 부작용을 동반하기도 합니다.

 

방사선 치료

방사선 치료는 영문 약자로 RT라고 합니다.   

몇년전 일본의 대지진과 해일로 원전사고가 발생하였고 그때 우리나라 국민들까지도 방사선의 피해에 대한 공포가 있었습니다.

림프종의 경우 방사선에 반응을 잘하기 때문에 항암 후 초기 병변이 큰 영역에 대해서 방사선 치료를 선택적으로 하고 있습니다만 방사선의 경우 잘 알려진 발암 원인입니다.

X-선 검사 만으로도 폐암의 발병율이 상승한다고 하는데 하물며 고용량의 방사선 치료는 주변 정상세포의 사멸과 돌연변이에 문제를 야기시킴니다.

라듐과 플로늄을 발견하여 노벨상을 수상한 마리 퀴리부인의 죽음의 원인도 오랜 연구 생활동안 방사선에 많이 노출되었기 때문이라고 하며 퀴리부인과 함께 일했던 라듐 연구소의 동료들도 갑자기 악성빈혈이나
백혈병에 걸려 사망하는 경우가 많았다고 하니 방사선 역시 양날의 검과 같은 양면성을 지니고 있습니다.

 

그리고 한가지 더 제가 엔지니어로써 가진 경험을 말씀드리자면 특히 중공업지역에 사시는 분들께서는 유의하실 것이 있습니다.

대형 탱크류나 압력을 받는 용기들은 용접 작업을 하고나서 용접의 근전성을 확보하기 위해서 RT 검사를 합니다. 두께가 두꺼운 기기의 경우 이 RT 검사를 방사선을 차단할 수 있는 차폐막이 있는 공간에서 수행하여야 하지만 대기업을 제외한 중소기업의 대부분 공장에서는 그렇지 못한 실정입니다.

물론 법에서는 허용하지 않지만 이 방사선은 결국 우리 주변의 환경으로 퍼져 나갈 수 밖에 없는 현실입니다.

그래서 지금 투병 중이신 분이 계신다면 과연 내가 사는 집 100m 이내에 그런 공장이 있는지 또 고압전선이 지나가고 있는지는 아님 석유화학 공정을 다루는 공장이 인근에 배치되어 있는지 반드시 살펴보시기 바랍니다.

 

호지킨 림프종의 경우 성인의 방사선 치료는 다음과 같은 조사량의 기분으로 행하고 있습니다.

또한 RT를 대신하여 양성자도 가능하기 때문에 만약 보험가입이나 개인적 보유 재산의 여유가 계시다면 피폭량이 훨씬 적지만 고가의 비용이 소요되는 양성자 치료를 고려해 볼만도 합니다.

저도 항암치료 초기에 소아암 환자의 경우 양성자 치료가 의료보험이 된다는 이야기를 듣고  향후 2차적 치료등의 대비와 공부를 위해서 국립 암센터에 문의를 한 적 있습니다.

처음에는 국내에서는 림프종에 대해서 적용 사례가 없다고 하면서 안된다고 하기에 MD 앤더슨 암센터에서 호지킨 림프종에 대한 양성자 치료 적용에 시스템을 이야기를 하니 그제서야 가능하겠다는 답변을 받기도 하였습니다. 하지만 소아 림프종에 대해서는 의료보험 적용이 되지 않고 모두 비급여로 된다는 상세한 소식도 함께 들었습니다.

지금도 여러 매체를 검색하면 소아암 아이들에게 치료 후 부작용이 적은 양성자 치료의 의료보험 적용이 된다는 기사가 검색되지만 사실은 뇌종양을 포함한 일부 암이며 모두 다 적용되지 않는 과잉 과대 광고 입니다. 마치 '신상은 SALE 제외'라는 광고지 하단의 아주 작은 글씨처럼……·.

 

이제 본론으로 돌아와서 성인 호지킨 림프종 환자에게 적용되는 방사선 선량은 다음과 같습니다.

- 병변의 부피가 크지 않는 경우(I, II기) : 20~30Gy(ABVD 치료 경우), 30Gy(Stanford V 치료 경우)

주) ESR 50미만으로 림프절 1~2개 부위만 침범된 병변이 크지 않는 I, IIA의 환자의 경우 ABVD 2 cycle후에 20Gy의 선량으로도 충분함

- BEACOPP로 치료한 I-B, II-B, III, IV기 : 30~36Gy

- 병변의 부피가 큰 경우(모든 병기) : 30~36Gy(ABVD 치료 경우), 36Gy(Stanford V 치료 경우)

그리고 방사선 치료시 주위 할 점은 모든환자에 있어서 가능하면 높은 경추 부위와 여성의 경우 겨드랑이라고 부르는 액와는 방사선 조사 영역에서 제외하는 것이 좋다. 여성의 경우 액와부위를 제외하라고 권고하는 것은 방사선으로 인한 2차암, 특히 유방암 발생의 위험 때문일 것입니다.

또한 여성에 있어서 한가지 더 고려할 사항은 폐경전 여성에게 난소 기능을 보전하기 위해서는 난소고정술을 검토해야 합니다.

 

 

조혈모 세포 이식

조혈모 세포 이식에는 자가 조혈모 세포 이식(Autologous Stem Cell Transplantation)과 동종 조혈모 세포이식(Allogeneic Stem Cell Transplantation) 그리고 최근에 국내에서는 성공율이 높아져가는 반일치 조혈모 세포 이식이 있습니다.

보통 반일치 조혈모의 경우 환자의 어머니의 조혈모를 이식하는 경우가 많으며 특히 동종이나 반일치 이식의 경우 가장 두의 할 부분이 이식 편대 숙주 반응입니다.

이식 편대 숙주 반응이란 쉽게 말해서 유전적인 일치를 보이더라도 우리의 생명체가 자신을 자각하고 느끼며 방어를 하는 시스템은 개개인마다 다릅니다.

따라서 공여자에게 받은 조혈모가 환자에게 이식되면 환자의 몸을 외부의 적으로 인식하기 때문에 공격을 하는 현상이며 만성 이식편대숙주반응은 공여자로부터 유래한 T세포 때문에 생기는 질환으로 동종골수이식을 받은 환자의 30-70% 정도가 발생합니다. 심한 경우 생명도 위협하기 때문에 동종이나 타인이식을 받은 분들은 만성 이식편대숙주반응의 증상들을 잘 숙지하시어 발병이 의심이 될 때는 주치의 선생님의 진료를 받는 것이 중요합니다.
한가지 더 비용적인 측면에서 말씀드리는 부분은 현재 국내의 조혈모 세포 은행이 정부기관이 아니라 민간이 주도하는 사단 법인의 형태이기 때문에 동종부터는 공여자의 비용까지 환자가 부담해야하며 의료보험 급여 대상에서 제외되고 있습니다.

그리고 공여자의 경우 만 40세를 넘어면 조혈모 세포 기증을 할 수 없는 점도 알아 주시기 바랍니다.

 

자가 조혈모 세포 이식(Autologous Stem Cell Transplantation)

고용량 화학 요법을 포함한 자가 조혈모세포이식은 처음 재발한 많은 환자에게 일상적으로 사용됩니다  
이 치료를 받은 환자의 5년 무병 생존율(disease-free survival rates)은 40~50%를 기대할 수 있으며 이식 사망률은 5 %미만입니다.

자가 조혈모 세포는 환자 자신의 조혈모 세포를 사용하는 것으로 첫번째 사이클의 약물 요법이 완료 된 후 환자의 혈액이나 골수에서 수집하고 저장 합니다. 그런 다음 환자는 림프종 세포를 죽일 높은 복용량 화학 요법을 행하며 이 치료 또한 골수에서 정상적인 조혈모 세포를 죽입니다.
다음으로는 수집 된 조혈모 세포를 중심 정맥관을 통해 환자의 혈액에 다시 주입합니다.

 

동종 조혈모세포이식(Allogeneic Stem Cell Transplantation)

다수의 재발된 호지킨림프종의 일부 환자는 동종 조혈모세포이식으로 성공적인 치료를 합니다
하지만 이 치료는 이식편대숙주 반응에 의한 사망의 중요한 위험 요인입니다.
동종이식은 기증자의 조혈모 세포를 사용하며 기증자는 주로 형제자매가 될 수 있으며 때로는 환자와 일치하는 조혈모 세포를 가진 타인이 될 수 있습니다.

만약에 조혈모세포이식이 당신의 치료 옵션이라면 의사와 많은 상의를 하십시오